Många svenskar frågar mig varför amerikaner är motståndare till något så självklart som rätten till sjukvård. I dag ställs frågan på sin spets. Klockan 16.00 svensk tid börjar Högsta Domstolen höra argument för och emot Patient Protection and Affordable Care Act, det vi vant oss vid att kalla Obamacare. På ena sidan står regeringen, på andra sidan 26 delstater som gemensamt stämt regeringen.
Under tre dagar kommer man att ägna sammanlagt sex timmar åt fallet. Beslutet förväntas i juni, vill det sig väl förklaras då Obamacare strida mot den amerikanska grundlagen, men det kan lika gärna gå åt andra hållet. (HD kan också besluta att skjuta upp fallet till när lagen faktiskt trätt i kraft, vilket blir första frågan att ta ställning till).
I grund och botten ville Obamacare lösa fyra olika problem. För det första, sjukvården i USA är mycket dyr för landet. För det andra, sjukvården är mycket dyr för enskilda personer. För det tredje, sjukförsäkringssystemet i USA är krångligt och svårförutsägbart. För det fjärde, det finns människor i USA som helt saknar sjukförsäkring.
Båda partierna är överens om att problemen är faktiska och att något måste göras, däremot är man djupt oense kring huruvida Obamacare löser problemen. Experter från vänster till höger är exempelvis närmast ense om statens kostnader för sjukvård kommer att öka med Obamacare, vilket på sikt i sådana fall kommer att knäcka systemet.
Men det är inte de praktiska och ekonomiska frågorna som mest upprör republikanerna och det amerikanska folket, utan Obamacares anspråk på att flytta beslutsmakt från delstater och det civila samhället till centralmakten i Washington DC.
Kärnfrågan är att Obamacare från och med 2014 kommer att tvinga individer att köpa sjukförsäkring.
Enligt domen i fallet Florida v. United States Department of Health and Human Services från januari 2011 strider detta mot grundlagen. Domaren Roger Vinson skrev en dom som fick mycket beröm för att ha varit grundlig och genomtänkt, och drog slutsatsen att det s.k. individuella mandatet – tvånget att köpa sjukförsäkring – var så centralt att hela Obamacare borde kastas ut.
Vinsons dom förändrade i ett slag synen på Obamacare. Fram till dess hade inte många tagit på allvar att Högsta Domstolen en dag skulle förklara Obamacare som grundlagsvidrig. Sedan dess är de flesta bedömare ense om att det är mycket ovisst huruvida Obamacare överlever ett HD-beslut.
Vilken är då tanken bakom konflikten? Ett av de viktigaste inslagen i den amerikanska självbilden är att regeringens makt ska begränsas till de områden som grundlagen räknar upp. Acceptansen för politik är större när den kommer från delstaternas parlament.
Tänk dig nu att EU beslutade att alla unionens medborgare måste köpa två kilo broccoli i veckan. Den som vägrar kommer att drabbas av höga böter. Min intuition är att många svenskar skulle vara emot en sådan lag, men att få skulle invända att lagen är dålig med hänvisning till att de inte tycker om broccoli. Snarare skulle invändningen vara EU inte har rätt att bestämma över oss på det viset.
Om exakt detta handlar saken i Högsta Domstolen. Det återstår att se vilken försvarslinje regeringens företrädare väljer. En möjlig väg är att hävda att medborgarnas individuella kostnad för sjukförsäkring i själva verket är en skatt, vilket i sådana fall inte skulle falla under grundlagens Commerce Clause (som säger att det är tillåtet för regeringen att reglera handel mellan delstaterna). En annan infallsvinkel är att peka på vilka enorma konsekvenser det får för enskilda medborgare om staten inte reglerar sjukförsäkringen.
Det ligger något i det senare. Människor som inte köper sjukförsäkring kommer ändå att behöva sjukvård, och eftersom det är olagligt för sjukhus att avvisa sjuka, oförsäkrade människor måste kostnaden fördelas mellan dem som har sjukförsäkring. I genomsnitt kostar detta amerikanska familjer sjutusen kronor om året (detta var Mitt Romneys starkaste argument för sin sjukförsäkringsreform i Massachusetts). Alltså ingår den oförsäkrade gruppen amerikaner redan i högsta grad i handelsekonomin. Vad som gör detta speciellt är då att alla tvingas till sjukvård i livet. Alltså ingår de oförsäkrade i handeln vare sig de vill eller inte. När det gäller broccoli kan vi välja. Man kan låta bli att handla broccoli, eller för den delen välja vitkål.
Obamacare tvingar alltså inte in människor på marknaden för sjukförsäkringar, enligt detta argument. Vi är redan på den marknaden.
Men det argumentet håller inte, menar motståndarna till Obamacare. Att inte köpa broccoli är också en handling som påverkar andra människor. Exempelvis de som säljer broccoli, eller för den delen de som säljer vitkål. Invändningen låter kanske bagatellartad, men är mycket viktig: Alla äter, alla reser, alla bor – och marknaderna för dessa aktiviteter är precis lika mycket en nödvändig del av livet som sjukvården.
Det betyder att regeringens argument för Obamacare går att tillämpa på i praktiken varenda reglering en regering får lust att införa på vilket område som helst.
Här kanske många rycker på axlarna åt sådant. Vad är så farligt med att regeringen bestämmer en massa saker om hur vi ska spendera våra pengar? Den vill ju bara vårt bästa ändå. Men amerikaner tänker inte på det viset. Man värdesätter frihet på ett sätt som svenskar inte tycks förstå, och bär dessutom på övertygelsen att friheten är grunden för den kreativitet och de drivkrafter som gjort USA till världens bästa land.
Därför har en del kommit att uppfatta detta som en grundläggande strid om vad USA är för något. Inom högern finns en stark rädsla för att landets särart kommer att suddas bort. Inom vänstern finns det en förhoppning om samma sak. Staten kan tvinga oss att handla broccoli? Utmärkt! Då höjs ju medborgarnas blodvärde. Tänk så mycket gott regeringen kan göra!
Hur kommer valet i november att påverkas om Obamacare kastas ut? De flesta tror att Obama kan tjäna på ett sådant utslag, eftersom Mitt Romney då inte kan använda Obamacare som ett vapen i kampanjen. Personligen tror jag att republikanerna tjänar på en förlust i HD och tjänar på en seger. Det kan omöjligt vara bra för Obama att HD, i enlighet med folkviljan, förklarar att hans största seger under mandatperioden strider mot grundlagen.
***
Högsta Domstolen lägger ut ljudfiler från förhandlingarna efter varje dags slut.
